Le  diagnosi di PANS e  PANDAS sono tuttora  cliniche; significa che non abbiamo a disposizione esami ematici o strumentali per una diagnosi certa. Facciamo presente che la maggior parte delle diagnosi psichiatriche presentano questa caratteristica.

Nel 2013 la Dr.ssa Cunningham ha messo a punto un test – Il Cunningham’s Panel (https://www.moleculeralabs.com/cunningham-panel-pandas-pans-testing/) in grado di misurare il livello degli anticorpi circolanti nel cervello diretti contro i recettori dopaminergici D1 e D2 presenti sulle cellule dei gangli basali e rileva la loro abilità nell’ incrementare l’attività di un enzima – la CaMKinasi II – che altera alcuni neurotrasmettitori.

Al momento attuale questo test è ritenuto dai negazionisti non valido. Come accade per le due sindromi, la lunga diatriba scientifica impedisce che si possa utilizzarlo per una diagnosi certa. Solo i medici più esperti – pochissimi al mondo – lo prendono in considerazione.

Questi sono i criteri diagnostico-clinici  attualmente in uso:

CRITERI DIAGNOSTICI PANDAS (per la diagnosi devono essere tutti presenti):
Presenza di disturbo ossessivo-compulsivo (DOC, OCD in inglese) o disordine d tic.
Esordio prepuberale dei sintomi. Esordio improvviso dei sintomi e corso recidivante-remittente.
Associazione temporale fra infezione da Streptococco Beta-
Emolitico di gruppo A ed esordio o ricaduta sintomatologica.
Associazione con anomalie neurologiche (in particolare
iperattività motoria e movimenti coreiformi)  
CRITERI DIAGNOSTICI PANS:
Criterio 1:
Esordio improvviso, acuto e drammatico del Disturbo Ossessivo-Compulsivo o rigorosa restrizione nell’assunzione di cibo.
Criterio 2:
Contemporanea presenza di sintomi neuropsichiatrici extra, con esordio altrettanto acuto e grave in almeno due delle seguenti categorie: 1 ansia; 2 labilità emotiva e/o depressione; 3 irritabilità, aggressività e comportamenti gravemente oppositivi; 4 regressione comportamentale; 5 peggioramento delle performances scolastiche; 6  anomalie motorie e sensoriali; 7 sintomi e segni somatici, disturbi del sonno, enuresi e aumento della
frequenza urinaria.
Criterio 3:
I sintomi non sono meglio ascrivibili ad altri disordini medici o neurologici, come la Chorea di Sydenham, Lupus Eritematoso Sistemico, disturbo di Tourette e altri..  

From Research Subgroup to Clinical Syndrome: Modifying the PANDAS Criteria to Describe PANS (Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome)”, 2012 Pediatrics and Therapeutics, Susan E. Swedo, James F. Leckman and Noel R. Rose

Am J Psychiatry. 1998 Feb;155(2):264-71. “Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases”. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittleman B, Allen AJ, Perlmutter S, Lougee L, Dow S, Zamkoff J, Dubbert BK.

Ricordiamo  che la PANDAS è un sottogruppo della PANS, e che un bambino che risponde ai criteri diagnostici per PANDAS può, col tempo, sviluppare suscettibilità sintomatologica in seguito ad infezioni da agenti eziologici diversi dallo Streptococco Beta-Emolitico di Gruppo A (SBEA in italiano, GAS o GABHS in inglese).

Mentre la PANDAS ha trovato una sua collocazione all’interno dell’ICD-11, pubblicato il 19 Luglio 2018, sebbene da ratificare nei singoli paesi, la PANS resta ancora senza riconoscimento da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS in italiano, WHO – World Health Organisation – in inglese)

Sintomi clinici che possono presentarsi nella PANS  

  • Labilità emotiva e/o incrementata irritabilità
  • Autoaggressività/aggressività  
  • Deterioramento delle performances scolastiche
  • Disturbi del sonno
  • Regressione comportamentale
  • Ansia da separazione  
  • Ossessione per ordine e simmetria
  • Tic semplici  
  • Paura di contaminazione
  • Compromissione Visuospaziale/Motoria
  • Anormalità sensoriali
  • Deterioramento della scrittura (7-14 anni)
  • Disturbi del pensiero
  • Ansia generalizzata
  • Restrizioni alimentari
  • Evitamento scolastico
  • Ansia/depressione
  • Pollachiuria (urinazione frequente)  
  • Ossessioni sessuali e/o religiose
  • Panico
  • Impulsività/iperattività
  • Mania di accumulo/collezionismo
  • Idee suicidarie
  • Comportamenti aggressivi
  • Fobia sociale
  • Tic complessi
  • Oppositività
  • Disattenzione
  • Enuresi
  • Ritiro sociale/depressione
  • Midriasi
  • Disturbi somatici
  • Movimenti coreiformi
  • Disturbi dell’ attenzione
  • Allucinazioni visive
  • Anoressia  (non ascrivibile a PANS)
  • Allucinazioni olfattive  
  • Allucinazioni uditive
  • Infrazione delle norme sociali
  • Problemi sociali [1]

Sintomi e segni– come si manifesta la PANDAS:

Per essere diagnosticata, la PANDAS richiede la presenza di tutti e 5 i criteri diagnostici proposti dalla Dr.ssa Swedo e collaboratori nel 1998:

[2]

Possono essere presenti comorbidità:

  1. Ansia
  2. Labilità emozionale e/o depressione
  3.  Irritabilità, aggressività e/o gravi comportamenti oppositivi
  4. Regressione dello sviluppo comportamentale
  5. Deterioramento del rendimento scolastico
  6. Anomalìe sensoriali o motorie
  7. Segni e sintomi somatici, inclusi disturbi del sotto, enuresi o frequenza urinaria[3]

Caratteristiche cliniche:

  • ansia da separazione
  • regressione comportamentale (parlare come un bambino piccolo – baby talk – fare le bizze)
  • disturbo ossessivo-compulsivo
  • pensieri intrusivi
  • fobia/paura da contaminazione
  • paure immotivate
  • comportamenti ripetitivi
  • aggressività
  • iperattività o deficit di attenzione
  • immagini violente o allucinazioni
  • disgrafia
  • midriasi (pupille costantemente dilatate, anche alla luce, n.d.r.)
  • tic
  • Sintomi urinari
  • Frequenza e/o urgenza urinaria
  • Enuresi diurna o notturna
  • Ipersensorialità
  •  Problemi scolastici
  •  Mancanza di concentrazione
  • Difficoltà matematiche
  •  Disturbi del sonno
  • Restrizioni alimentari[4]

In più:

  • Goffaggine (TK Murphy et al, 2015)
  • Rallentamento della destrezza (Lewin et al. 2011)
  • Deficit della memoria visuo-spaziale (Hirschtritt et al. 2009; Lewin et al. 2011)
  • Difficoltà esecutive (Lewin et al. 2011)
  • Diagnosi di ADHD  (Peterson et al. 2000)

Ulteriori informazioni ricavate dalla nostra esperienza:

molti di questi sintomi possono manifestarsi contemporaneamente,  svanire per lasciar posto ad altri e ricomparire a distanza di giorni, settimane, mesi o anni, senza apparentemente seguire un ordine preciso. Possono scomparire tutti parzialmente o completamente per alcuni giorni o settimane e riesplodere violentemente in pochi minuti; generalmente, in casi non cronici, gli agenti scatenanti la ricaduta sono determinati da nuove infezioni (talvolta, anche nella PANDAS). Gli  agenti infettivi che abbiamo notato potrebbero essere: varicella, influenza, virus diversi (Epstein-Barr Virus, cytomegalovirus, herpes simplex, herpes zoster ecc.), raffreddamento, candidosi, allergie, Mychoplasma Pneumoniae, borreliosi ecc, possono provocare una ricaduta. Quando l’infiammazione causata dagli autoanticorpi è latente ma sottosoglia i sintomi potrebbero essere innescati da cause psicologiche: il rientro a scuola, una festa importante, la nascita di un fratellino,  una gara sportiva  o qualunque forte emozione positiva o negativa  possono accendere la miccia e dare, in pochi secondi, l’innesco sintomatologico. Da un momento all’altro il piccolo paziente non è di nuovo più lui. I genitori in cerca di diagnosi sono invitati a ripercorrere col pediatra (se disponibile) la storia clinica del bambino per facilitare l’anamnesi specialistica; con molta probabilità, se PANDAS, i loro figli hanno avuto un esordio improvviso della sintomatologia; per alcuni dei sintomi tuttavia (in caso di pensieri intrusivi, ad esempio, o enuresi notturna in caso di bambini piccoli) è impossibile risalire all’esordio. Talvolta anche il lavaggio frequente delle mani viene notato in ritardo. Da tener fortemente presente che talvolta alcuni sintomi PANDAS (ad esempio le bizze o l’aggressività) sia nei bambini che negli adolescenti, possono essere confusi con comportamenti legati all’età (ad esempio le bizze (in inglese temper tantrum)

I sintomi prevalentemente  riscontrati nella PANDAS sono l’ansia (generalizzata e/o da separazione), il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (lavaggio frequente delle mani, necessità di cambiare molto spesso gli indumenti, non toccare maniglie, porte e altri oggetti, chiedere ai genitori di ripetere parole o frasi continuativamente, talvolta ecolalìa, ripetizione di gesti e parole/frasi) e i tic motori – ammiccamento, smorfie facciali, piegamenti testa/collo/spalle/braccia/ventre/gambe/piedi – e/o vocali (tossetta, grugniti, tirare su col naso, urla, versi come l’abbiare del cane ecc.). Nei casi più gravi si può assistere ad attacchi pseudo-epilettici e aggressività estrema.

Il segno più evidente della PANDAS  è la documentazione ematica e l’ esame colturale del tampone faringeo  relativa alla ricerca attuale e pregressa di  infezioni da Streptococco Beta-emolitico di Gruppo A. Questi esami, tuttavia, sono di solo aiuto  diagnostico poiché è l’intero quadro clinico ad espletarla. Spesso la documentazione ematica e/o faringea pregressa  è di difficile reperibilità per i genitori (soprattutto nel caso in cui i tamponi siano stati effettuati in ambulatorio e il pediatra – molto comunemente – non abbia mai fatto eseguire TAS e/o antiDNasi B ), oppure è inesistente. Un eventuale attuale  tampone prelevato in seguito all’inizio della sintomatologia  potrebbe risultare negativo (lo Streptococco, tuttavia non risiede esclusivamente nel cavo orale)  in più si possono avere falsi negativi. Medici esperti sanno che la diagnosi non è demandata esclusivamente alla positività o meno del tampone faringeo. In USA, ad esempio, alcuni utilizzano anche quelli anali[5] e/o nasali, oppure si affidano esclusivamente agli esami ematici.

Più difficile risalire all’agente eziologico della PANS; il PANS PANDAS Consortium in “ Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part III—Treatment and Prevention of Infections” definisce inutili  le ricerche serologiche di agenti infettivi diversi dallo Streptococco Beta-Emolitico di Gruppo A e invita invece fortemente a vigilare su quest’ultimo, anche nei casi PANS, con tampone faringeo allargato a tutta la famiglia.

Nella stessa review si legge che “L’esordio e le esacerbazioni della PANS sono molto frequentemente associate ad  infezioni delle alte vie respiratorie. In questi report raramente sono stati identificati gli agenti infettivi. Esordi o esacerbazioni dei sintomi PANS sono stati aneddoticamente riportati in seguito a rinosinusiti acute (il comune raffreddore), nelle otiti medie e nelle sinusiti croniche.  Tali infezioni dovrebbero essere appropriatamente diagnosticate e trattate in accordo con gli standard clinici. […]. Le sinusiti sono fra le più comuni infezioni scatenanti la PANS”.

 Sia nella PANS che nella PANDAS esami strumentali tipo l’Elettroencefalogramma, Ecocardiogramma, TAC o RMN, servono ad escludere altre patologie.

Ulteriori informazioni ai genitori

  • PANS e PANDAS non sono completamente disgiunte,  dunque ogni infezione, anche un banale raffreddore o una lieve gastroenterite, possono scatenare l’esordio o una ricaduta, anche nei pazienti PANDAS  e anche nel caso in cui non vi siano sintomi di malattia organica. Spesso, quando la patologia è ormai “esplosa” è probabile che per molto tempo non si assista ad episodi febbrili.
  • Non sempre è possibile individuare un agente eziologico, sia all’esordio che durante una ricaduta. Talvolta anche un improvviso calo delle temperature,  se il bambino/ragazzo avverte freddo, può riesacerbare la sintomatologia. Occorre pertanto prestare molta attenzione a questo apparentemente banale aspetto e portare sempre con sé un ricambio in caso di sudate, e abbigliamento di scorta adatto a un brusco calo delle temperature.
  • Nei piccoli (2-11 anni): se  non contraggono nuove infezioni vi è una bassa probabilità di ricaduta. Il problema è che essendo piccoli è inevitabile si ammalino relativamente spesso.
  • Il processo di guarigione è spesso molto difficile – talvolta impossibile – lungo e tortuoso nei casi gravi di giovani adulti.
  • I pazienti trattati adeguatamente (con terapie mirate alla cura della PANS PANDAS) in età infantile hanno altissima probabilità di vivere una vita normale. Spesso si assiste ad una regressione spontanea in età adolescenziale, anche senza alcun tipo di terapia, ma non esistono test in grado di prevederla, poiché, per sua natura la malattia è “bizzarra”.
  • Più precocemente si ha la diagnosi e prima viene instaurata la terapia, maggiori probabilità vi sono di vedere regredire velocemente la sintomatologia, ma non si assiste generalmente a una guarigione completa prima dei 18 anni. La malattia è, appunto, pediatrica.
  • Si possono considerare “presi in tempo” i bambini (non abbiamo abbastanza esperienza riguardo gli esordi post-puberali) sottoposti precocemente a terapia, ovvero entro le 3-4 settimane dall’esordio assoluto dei sintomi.
  • Lo stress subito dai genitori è spesso alto: chiedere aiuto a un professionista è un’arma in più per evitare un Disturbo Post Traumatico da Stress, piuttosto frequente.
  • Il genitore che segue il bambino (raramente si tratta di entrambi) viene talvolta preso per “matto” da medici e parenti, talvolta dal coniuge.
  • Per non cadere occorre, a nostro parere, rivolgersi ad uno psicoterapeuta e prendersi delle pause giornaliere. Uscire e cercare di pensare ad altro – invece di controllare continuamente il bambino o ragazzo, può essere di aiuto, così come la consapevolezza che di PANS e PANDAS si può guarire.

[1] “Characterization of the Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome Phenotype”, TK Murphy et al, 2015, JCAP

[2] Swedo et al, 1998

[3] JCAP Volume 25, Number 1, 2015. Clinical Presentation of Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections in Research and Community Settings Susan E. Swedo,  Jakob Seidlitz,  Miro Kovacevic,  M. Elizabeth Latimer Rebecca Hommer,  Lorraine Lougee,Paul Grant, MD1 Pp. 26–30

[4] JCAP Volume 25, Number 1, 2015. Clinical Presentation of Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections in Research and Community Settings S. E. Swedo,  J. Seidlitz,  Miro Kovacevic,  M. E.Latimer R. Hommer,  L. Lougee,P.  Grant, Pp. 26–30

[5] Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome. , Part III—Treatment and Prevention of Infections, PANS PANDAS Consortium, 2017